Aspettando la gravidanza

Si stima che circa 2 gravidanze su 3 siano intenzionali, ovvero attese e cercate. La consapevolezza del possibile arrivo di una gravidanza dovrebbe innescare nella donna una serie di accorgimenti volti a tutelare la salute del nascituro già prima che la gravidanza sia in corso perché gli ovociti possono accumulare danni tossici e poi trasmetterli al futuro embrione. È una questione di responsabilità.

Le donne che ricercano una gravidanza dovrebbero astenersi da subito dal fumo e dal consumo di alcolici, limitare al minimo indispensabile l’assunzione di farmaci ed evitare con ancora maggiore attenzione l’esposizione ai tossici alimentari ed industriali.

In aggiunta a queste misure, l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) promuove l’opportunità di assumere supplementi di folato nella misura di 400 microgrammi al giorno con l’obiettivo specifico di prevenire l’insorgenza di difetti del tubo neurale, primo tra tutti la spina bifida. Il supplemento giova allo stato di salute generale, non da alcuna intolleranza, costa pochi euro al mese e può evitare gravi patologie a vostro figlio. Va preso senza esitazioni, sempre.

Quando la gravidanza non arriva

La mancanza di una gravidanza dopo un lungo periodo di rapporti completi non protetti configura una problematica di ipofertilità di coppia. Da un punto di vista statistico le probabilità che il problema sia maschile o femminile sono sostanzialmente uguali ed in quasi la metà dei casi coesistono entrambi. Ciò nonostante viviamo ancora un’epoca di frequente accanimento diagnostico e terapeutico sul versante femminile, in parte frutto di retaggi culturali, mentre un problema maschile viene talvolta considerato come estrema ratio. Quindi, la prima cosa che una donna incapace di ottenere gravidanze deve fare è convincere il proprio medico ed il proprio partner ad affrontare da subito anche l’altro versante del problema.

Sul versante femminile il medico provvederà a verificare se la paziente ovula regolarmente, se se ci sono problemi endocrini o annessiali, eventualmente eseguirà indagini cromosomiche e/o genetiche. Queste indagini potranno evidenziare un problema correggibile chirurgicamente o con una terapia medica. In altri casi si potrà evidenziare una condizione concomitante che ha un effetto negativo sulla fertilità, tipici esempi sono la sindrome dell’ovaio policistico e l’endometriosi. Anche se queste condizioni non sono sempre “guaribili” la conoscenza del problema orienterà verso le strategie di trattamento più opportune.

Quando l’ovulazione è alterata

Una parziale irregolarità ovulatoria ed occasionali anovulazioni sono un fenomeno quasi normale e non implicano necessariamente una ridotta fertilità. Il medico potrà agevolmente capire l’entità del problema monitorando alcuni cicli con l’ausilio di verifiche ormonali e/o ecografiche. Nelle donne di età superiore ai 35 anni ed in tutti i casi sospetti sarà opportuno stimare con maggiore cura l’età riproduttiva attraverso la conta dei follicoli antrali e/o il dosaggio dell’ormone anti-mulleriano (AMH).

Le irregolarità del ciclo tendono fisiologicamente ad aumentare con l’avanzare dell’età riproduttiva e possono essere un campanello di allarme che consiglia una certa fretta. Di contro le stesse sono frequenti anche in donne molto giovani, spesso all’interno di una sindrome dell’ovaio policistico. La maggior parte di queste situazioni sono migliorabili con l’ausilio di terapie mediche. Le donne che soffrono di gravi disturbi dell’ovulazione o di mancanza di ovulazione possono necessitare un percorso diagnostico e terapeutico più articolato e devono talvolta ricorrere a tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).

Quando si ricorre alla PMA

I trattamenti medici e chirurgici possono non essere in grado di ripristinare una fetilità per via naturale ed imporre il ricorso a pratiche di procreazione medicalmente assistita (PMA). A seconda dei casi lo specialista si orienterà su tecniche di primo livello come la Inseminazione Intra Uterina (IUI) o verso le più complesse fecondazioni in vitro come la Fecondazione In Vitro con Trasferimento dell’Embrione (FIVET) e l’Iniezione Intra Citoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI).

IUI

Da un punto di vista strettamente clinico la procedura IUI è indicata per le coppie nelle quali la partner femminile ha una buona capacità ovulatoria ed il partner maschile ha spermatozoi di buona qualità. La tecnica IUI non è in grado di rimediare a difetti sel seme maschile e non andrebbe offerta in presenza di ua ipofertilità maschile, a meno che la stessa non venga adeguatamente trattata. È invece possibie rimediare parzialmente a difetti ovulatori facendo precedere l’inseminazione da una stimolazione femminile con ormone FSH in modo da guidare l’ovulazione. Se vengono usate dosi più alte di FSH la donna produrrà più di un ovocita e questo può aumentare le probabilità che almeno uno venga fecondato. I cicli IUI stimolati, vantaggiosi sul piano dell’efficacia, presentano però potenziali pericoli se le cose vanno male. È infatti difficile prevedere quanti follicoli si svilupperanno e quanti di questi si feconderanno. Quasi tutti i casi da prima pagina con gravidanze multiple di alto ordine (3 o più feti) sono conseguenza di cicli IUI andati male e non della fecondazione in vitro (dove quasi mai vengono trasferiti più di due embrioni). Data l’importanza della qualità dei gameti per la riuscita di IUI, entrambi i partners dovranno fare molto attenzione al loro equilibrio metabolico seguendo una dieta sana e variata. In presenza di carenze, anche i supplementi possono aiutare.

FIVET e ICSI

In caso di ovulazione gravemente compromessa, con o senza un problema maschile associato, e in quelli nei quali ripetuti cicli IUI non hanno avuto successo, il medico può decidere di ricorrere a tecniche di fecondazione in vitro come FIVET e ICSI, essendo quest’ultima indispensabile in presenza di un grave fattore maschile. In entrambi i casi la donna sarà sottoposta ad una sovrastimolazione con FSH per sostenere lo sviluppo di un ampio numero di follicoli. A maturazione raggiunta gli ovociti vengono prelevati e fecondati in vitro. Gli embrioni ottenuti saranno coltivati in vitro per alcuni giorni ed il migliore tra quelli sviluppati sarà trasferito in utero. La coltura in vitro dell’embrione per tempi più lunghi, cioè circa 5 giorni, ha il vantaggio di consentire il prelievo di alcune cellule per l’esecuzione di test genetici e cromosomici che potranno guidare la scelta dell’embrione da trasferire.

Le due tecniche, FIVET e ECSI, differiscono solo nella procedura utilizzata per la fecondazione.

Nel caso della FIVET la fecondazione viene ottenuta unendo in provetta un’aliquota di seme con uno o più ovociti. La fecondazione richiederà ancora degli spermatozoi di qualità almeno discreta. Un ovocita con scarso danno ossidativo sarà però in grado di concentrare le attività di riparazione del danno al DNA sui geni maschili e porre rimedio ad un eiaculato di modesta qualità.

Nel caso della ICSI la fecondazione avviene iniettando i cromosomi di uno spermatozoo all’interno della cellula uovo e consente di fecondare anche con spermatozoi che non sarebbero in grado di farlo naturalmente, ad esempio per assenza di motilità. Il problema della qualità spermatica viene minimizzato attraverso tecniche di selezione volte a scremare l’eiaculato per ottenere una frazione arricchita di cellule potenzialmente buone.

Successivamente la scelta finale viene operata al microscopio con criteri morfologici. I risultati in termini di tassi di fertilizzazione sono ottimi e quasi sempre si riesce a generare degli embrioni. Il problema è che le tecniche di selezione degli spermatozoi non sono in grado di distinguere gli spermatozoi in base al danno ossidativo al DNA ed uno spermatozoo di bell’aspetto scelto dalla frazione buona può ancora recare un grave danno ossidativo con potenziale compromissione della vitalità dell’embrione ottenuto. I critici della tecnica ICSI ne parlano come di una fecondazione “forzata” con spermatozoi che la selezione naturale avrebbe certamente fermato. Diventa quindi importante utilizzare degli ovociti a loro volta poco carichi di danni ossidativi per non saturare le capacità di riparo del DNA, con il problema che tali ovociti derivano a loro volta da una sovrastimolazione che può comprometterne la qualità. Infatti, la stimolazione ormonale delle ovaie le costringe a maturare più follicoli contemporaneamente e crea un aumento della domanda metabolica. Per far fronte alla aumentata domanda, le donne sottoposte a stimolazione dovrebbero essere ancora più attente alla loro dieta evitando gli eccessi alimentari ma anche carenze di micronutrienti essenziali.

Quando la gravidanza arriva

L’arrivo di una gravidanza rappresenta per la donna un momento di gioia ma anche di profonda responsabilizzazione per la nuova vita che porta in grembo. Per nove mesi il feto interagirà con il mondo solo attraverso la placenta e sarà quindi passivamente dipendente dai comportamenti della madre. L’adeguamento dello stile di vita e delle abitudini alimentari diventa un imperativo categorico.

L’alimentazione della madre gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo del feto sia perché deve assicurare un adeguato flusso di sostanze ed energia necessarie alla crescita, sia perché veicola alcune sostanze chiave che hanno un ruolo regolatorio sulla differenziazione dei tessuti.

La supplementazione con folati nel primo trimestre di gravidanza è stata il primo intervento nutrizionale del quale sia stata riconosciuta una piena efficacia clinica ed è oggi obbligatoria o fortemente consigliata in quasi tutti i paesi del mondo.

Tale supplementazione si è dimostrata capace di prevenire l’insorgenza di difetti del tubo neurale (es. spina bifida, palatoschisi) con un’efficacia di oltre il 50%.

L’effetto della supplementazione con folati si ritiene legato ad una migliorata metilazione del DNA embrionale che a sua volta reca segnali per l’attivazione o repressione di specifici geni (epigenetica). Il folato, favorendo il riciclo della omocisteina ed il suo utilizzo per la produzione di gruppi metili utilizzabili, consente una migliore efficienza di tali processi.